——舒某诉寿险荆州支公司、寿险监利服务部人身保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
湖北省荆州市中级人民法院(2021)鄂10民终58号民事判决书 2.案由：人身保险合同纠纷
3.当事人
原告(被上诉人):舒某
被告(上诉人):寿险荆州支公司 被告(被上诉人):寿险监利服务部
【基本案情】
被告寿险监利服务部隶属于被告寿险荆州支公司，没有独立的财产预算系 统，不具备独立承担法律责任的能力。2017年6月8日，舒某向寿险监利服务 部申请投保“团体重大疾病保险”,保单生效日期为2017年6月17日，保险期 间为2017年6月17日至2018年6月16日，保险金额为150000元。2018年1
二、人身保险合同纠纷 167
月11日，舒某因病住院治疗，医院于同日22时1分出具的《病危通知单》载 明“目前诊断：主动脉夹层；病情危重情况：患者目前随时可因主动脉夹层破 裂大出血而死亡”,其《出院记录》载明患者有手术指征，《手术记录》载明手 术名称为降主动脉内覆膜支架腔内隔绝术，并于次日经过右腹股沟切口置入主 动脉内大支架的手术治疗。舒某出院后向寿险监利服务部和寿险荆州支公司申 请保险理赔，寿险荆州支公司于2020年8月14日向舒某出具了理赔决定书， 决定不予给付重大疾病保险金。舒某遂提起诉讼，请求人民法院判令二被告向 原告支付保险金150000元。
【案件焦点】
被告能否以原告手术方式不符合保险条款约定为由拒绝理赔。
【法院裁判要旨】
湖北省监利市人民法院经审理认为：舒某在寿险监利服务部投保了“团体 重大疾病保险”,交纳了保险费，双方之间的保险合同关系成立，合法有效， 具有约束力。舒某身患主动脉夹层疾病，进行了主动脉手术，根据保险合同的 约定，舒某应获得相应保险金，而寿险荆州支公司予以拒赔，构成违约，应承 担违约责任。保险条款约定动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或 开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。寿险荆州支公司以舒某 实施主动脉手术时没有开腹为由予以拒赔。手术时，为放入支架，在舒某的右 腹股沟切开了口子，腹股沟位于腹部的边缘，保险条款并没有明确排除腹股沟 不是腹部的一部分，亦没有排除切开腹股沟不是开腹。况且，该保险条款为寿 险荆州支公司提供的格式条款，对格式条款有两种以上解释时，应当作出不利 于提供格式条款一方的解释。因此，对寿险荆州支公司认为舒某并没有进行开 腹手术，仅仅是在主动脉放了覆膜支架，明显不符合合同条款的约定，不构成 赔偿条件的抗辩理由，不予支持。寿险监利服务部没有独立承担法律贵任的能 力，其责任应由寿险荆州支公司承担。
湖北省监利市人民法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一
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中国法院2022年度案例 ·保险纠纷
条、第六十条、第一百零七条、第一百零九条和《中华人民共和国民事诉讼 法》第一百四十二条之规定，判决如下：
一 、寿险荆州支公司于本判决生效后十日内给付舒某保险金150000元；
二、驳回舒某的其他诉讼请求。
寿险荆州支公司不服一审判决，提出上诉。湖北省荆州市中级人民法院经 审理认为：双方当事人对案涉保险合同合法有效、被保险人舒某所患主动脉疾 病均无异议，双方争议的焦点是案涉手术取腹股沟切口、行降主动脉内覆膜支 架腔内隔绝术是否符合合同约定的主动脉手术。本案中，《病危通知单》载明 日前诊断主动脉夹层，《出院记录》载明患者有手术指征。在舒某有手术适应 症且所患主动脉疾病危及生命时，舒某有权选择有利于生命健康的最佳治疗方 式与先进的治疗技术。《中华人民共和国保险法》第十九条规定：“采用保险人 提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：(一)免除保险人依法应 承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；(二)排除投保人、被保险人 或者受益人依法享有的权利的。”因此，对主动脉手术，保险人新华寿险荆州 支公司不能以被保险人舒某没有按其提供的格式条款中“实际实施了开胸或开 腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术”的方式治疗而免除自己的 保险责任。
湖北省荆州市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七 十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
【法官后语】
本案涉及人们日常生活中经常接触到的人身保险问题。随着社会的发展及 人们保险意识、健康意识的提高，越来越多的人通过购买人身保险尤其是重疾 险来转移疾病带来的经济风险，以更少的成本换取更多的保障。众所周知，重 疾险往往需要被保险人长达十年甚至更长时间的持续购买，其最大的优势便是 保险期间长，有的甚至保终身。与此同时，医疗技术和治疗手段不断更新改进， 面对同一种疾病，其治疗方式不一而足。而保险公司在保险条款中设立的免责
条款可能让保险权利人的合法权益受到损害，成为许多投保权利人的痛点。人 们既渴望通过购买保险让生活多一层保障，又害怕最终理赔时保险公司以各种 理由拒绝理赔，最终无法实现保险利益，不但没有让生活多一层保障，还损失 了保险金。如何保障投保权利人的合法保险权益，成为越来越多的人关注的 焦点。
本案中，保险条款约定“动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸 或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术”,保险公司因此以被 保险人未按照合同约定的手术方式进行治疗为由进行抗辩，对此，法院不予支 持。理由如下：第一，排除被保险人依法享有的权利的约定无效。健康权是人 固有的权利，被保险人有权根据自身病情接受或选择最有利于自身健康的最佳 治疗方式。保险公司在保险合同中明确指定了治疗方式，这样的条款看似约定 明确具体，实则排除了被保险人对疾病治疗方式的选择权，属于《中华人民共 和国保险法》第十九条规定的无效条款。第二，不符合医学发展规律。随着医 疗技术的发展进步，越来越多先进的治疗方式将原先的治疗方式取代，又加上 重疾险保险期间长，必然会出现对患者而言创伤更小、死亡率更低、并发症发 生率更低的治疗方式。在双方签订保险合同之初，保险公司却限定了治疗方式， 这显然不符合医学发展规律。第三，违背合同目的。探究投保人购买人身保险 合同(重疾险)的真实意思是转移被保险人因重大疾病带来的经济风险，因此 从合同目的角度进行解释，保险公司即使在合同条款中列明治疗方式，也应当 理解为双方约定的优先考虑的治疗方式，并非排除被保险人的其他选择。一言 以蔽之，即使保险条款中列明治疗方式，如果该治疗方式与合同目的相悖，则 可不予选择，保险公司不能以该约定为由免除自身保险赔付责任。第四，不符 合理性人的选择。站在理性人角度，被保险人不可能在有更好的治疗方式可供 选择、更能确保自身生命健康安全的情况下，仅为了确保重疾险保证金的给付 而放弃更有利的治疗方式、强行选择合同约定的治疗方式。
一直以来，我国都在从立法和司法实践的角度积极地探寻和解决保险公司 与投保权利人之间的利益平衡问题。
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中国法院2022年度案例 ·保险纠纷
在立法上，我国现行法律对保险公司编制免责条款作出了必要的限制：第 一，在基本法中进行立法限制，如《中华人民共和国民法典》第四百九十七条 规定了三种格式条款无效的情形。①第二，在特别法中进行特别限制，如《中 华人民共和国保险法》第十七条规定对保险合同中免除保险人责任的条款，未 作提示或者明确说明的，该条款不产生法律效力；第十九条规定了格式条款中 无效的两种情形。第三，在司法解释中进行明确，如《最高人民法院关于适用 《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第九条第一款规定：“保 险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者 给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规 定的‘免除保险人责任的条款’。”
在司法实践中，保险公司与投保权利人之间的保险纠纷日益增多，人民法 院需要通过具体案件的审理来正确引导保险公司规范其保险行为，从而保障保 险权利人的合法权益。在现实生活中，保险合同多为格式条款，投保人无法对 合同条款进行选择，这就使投保权利人陷入被动、弱势的地位，在这样的背景 下，法律的天平往往需要有所倾斜才能实现真正意义上的公平正义。
最后，关于本案中的法律适用问题，《中华人民共和国民法典》于2021年 1月1日起施行，《中华人民共和国合同法》同时废止。《最高人民法院关于适 用(中华人民共和国民法典》时间效力的若干规定》第一条第二款规定：“民 法典实施前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规 定，但是法律、司法解释另有规定的除外。”因此，本案在二审审理时认可一 审法院对《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、第六十条、第一百 零七条、第一百零九条的适用。
编写人：湖北省荆州市中级人民法院辰宇
