——刘某英、周某诉某医院医疗损害责任案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
安徽省淮北市中级人民法院(2020)皖06民终1092号民事判决书 2.案由：医疗损害责任纠纷
3.当事人
原告(被上诉人):刘某英、周某 被告(上诉人):某医院
【基本案情】
2018年5月12日，周某法以右侧腰腹痛、腹泻伴恶心、呕吐1天前往某医 院就诊，经诊断：右肾绞痛、右输尿管结石伴右肾盂积水、右肾结石、急性胃 肠炎、高血压、肝囊肿，并于当日入住该院泌尿外科。后于次日转普外肝胆外 科继续治疗，后于2018年5月18日凌展突发心跳、呼吸骤停，经抢救无效后 宣布临床死亡。某医院将死亡原因考虑为心源性猝死，向周某法亲属解释病情 后，患者亲属拒绝行尸体解剖，后周某法亲属表示院方要对周某法死亡一事给 予说法同意尸体解剖。周某法住院医疗费为6613.45元，医保统筹支付4493.25 元，自费支付1970.20元。
诉讼中，刘某英、周某向本院申请某医院对周某法的诊疗行为是否存在过 错，以及过错行为在周某法死亡后果的参与度进行司法鉴定，本院依法委托某 司法鉴定所进行鉴定，该所以患方对院方后期打印病程记录不认可为由，于
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2019年1月15日将案件退回。后本院先后委托其余两家鉴定中心进行鉴定， 上述两家鉴定机构均决定不予受理。2018年5月8日，某医院针对纸质病历中 缺少的2018年5月13日至5月18日的病程记录，提供电子病历并申请对该电 子病历的真实性申请鉴定，本院依法委托司法鉴定所鉴定，后某医院撤回申请。
另查，刘某英、周某分别系周某法的妻子、儿子。周某法的父亲、母亲先 后于1978年、1990年去世。
【案件焦点】
周某法死亡的损害后果在相关鉴定不能的情况下，法律责任如何承担。
【法院裁判要旨】
安徽省淮北市相山区人民法院经审理认为：根据双方当事人诉辩意见，本 案的主要争议焦点为周某法死亡的损害后果因相关鉴定不能的法律责任如何承 担的问题。
就案涉诊疗行为是否存在过错及过错行为对周某法损害后果的参与度鉴定 事项，本院先后委托三次司法鉴定，某司法鉴定所以院方后期打印的病程记录 患方不认可为由，无法做出明确鉴定意见而作退案处理。至于后期打印的三页 病程记录(自2018年5月13日至2018年5月18日),某医院辩解系电子病历 形式制作，因周某法死亡后其家属要求立即封存病历而未及时打印。根据《电 子病历基本规范(试行)》第三十二条规定，发生医疗事故争议时，应当在医 患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的 纸质病历资料由医疗机构保管。鉴于2018年5月17日CT 诊断报告单，以及 2018年5月18日周某法死亡后医患沟通谈话记录及采书写的会诊单已经封存 人病历的情形，某医院对于录入完毕的电子病历完全可在双方封存纸质病历同 时锁定并打印继而封存，故对提交鉴定机构病历材料的缺失责任在于某医院。 之后经本院准许对申请电子病历的真实性进行司法鉴定后某医院又撤回该申请， 其行为性质应认定为拒绝提供上述病历资料作为鉴定依据，根据《中华人民共
和国侵权责任法》第五十八条之规定，因医疗机构不能提供病历的原因导致医
疗过错无法经鉴定程序确认的，应直接推定医院机构负有过错。
其余两家司法鉴定中心的退案理由为未行尸检无法明确死亡原因，导致无 法通过司法鉴定确认诊疗行为是否存在过错及其过错参与度，进而无法判断各 方的责任承担问题。关于尸检问题，首先要明确医方和患方应各自承担的责任 范围。《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定，患者死亡，医患双方当事 人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检； 具备尸体冻存条件的，可以延长至7 Hu 尸检应当经死者近亲属同意并签字。 第三款规定，医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可 以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判 定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。由此可知，进行尸检以及拒绝或者拖 延尸检的责任主体不限于患者近亲属，还包括医疗机构。本院认为，在医方和 患者近亲属对死因有异议的情况”下，医方作为专业医疗机构，具备专业知识、 专门人才及处理类似事件的丰富经验，而患方系遭受不幸事件的亲属，大多都 是首次经历，作为院方于情于理都应该积极主动书面告知尸检事项，并作出相 应解释、说明。在患者同意尸检的情况下，更应积极主动地协助患者近亲属选 择尸检机构、联系尸检事宜，推动尸检程序的进行。本案中，在患者近亲属根 据医方先前告知尸检必要性和时效性后，为查清患者死亡原因而明确表示同意 尸检后，院方并未履行书面告知义务及跟进尸检相关事宜，对本案未行尸检致 鉴定不能的法律后果负有过错。
综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》及《最高人民法院关于审 理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，医疗机构及 时书写妥善保管病历资料是医疗机构的基本义务，其在掌握证据资料的能力方 面明显强于患者，因其拒绝提供病历的行为性质较为严重、恶劣，为平衡医患 双方之间的利益，法律作出直接推定负有过错的规定。关于尸检必要性问题， 以某司法鉴定所退案理由分析，不排除具备客观全面的病案资料前提下，即便 未行尸检就必然影响医疗过错及因果关系的认定。退一步说，即使本案拒绝或 拖延尸检的责任在于患方，也不能以此为由当然地作出患方负有过错的评判。
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结合以上分析，对于本案相关鉴定不能的责任在于某医院，故其理应对刘某英、 周某诉请损失的合理部分予以全部赔偿。
刘某英、周某在本案中的损失为：1.死亡赔偿金75.08万元(37540元× 20年);2.丧葬费，刘某英、周某主张37189元，符合法律规定，本院予以支 持；3.精神损害抚慰金，本院酌情考虑5万元；4.医疗费，扣除医保支付部分 4493.25元，自费支付1970.20元，以上损失合计839959.20元。对刘某英、周 某诉请超出的部分，本院不予支持。
安徽省淮北市相山区人民法院根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十 八条规定，判决如下：
一 、某医院于判决生效之日起十日内一次性分别赔偿刘某英、周某死亡赔 偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、医疗费损失共计839959.20元；
二、驳回刘某英、周某的其他诉讼请求。
某医院不服一审判决，提出上诉。安徽省淮北市中级人民法院经审理认为： 本案争议焦点为某医院应否赔偿刘某英、周某因周某法死亡造成的各项损失， 如应赔偿，数额如何确定。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定， 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承 担赔偿责任。第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机 构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； (二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、纂改或者销毁病 历资料。本案中，周某法因患病到某医院就诊治疗，与某医院形成医患关系。 周某法住院治疗5日后死亡，在医方和患者近亲属对死因有异议的情况下，应 当及时封存病历及病程记录，交由第三方专业机构进行鉴定，作出医方对患者 诊疗行为是否规范的评判，或者进行尸检查明死因。本案由于封存的纸质病历 中的病程记录不完整，院方后期打印的电子病历形成的病程记录患方不认可， 鉴定机构无法做出鉴定意见。根据《电子病历基本规范(试行)》第三十二条 规定，发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制 作相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。据此，某医
院对于电子病历应当在双方封存纸质病历的同时予以锁定并打印封存，而某医 院未予同时锁定并打印封存，一审认定提交鉴定机构的病历材料的缺失责任在 于某医院并无不当。及时书写客观真实的病程记录是医务人员的基本义务，妥 善保管真实完整的病历资料是医疗机构的法定职责，医疗机构在掌握证据资料 的能力方面明显优于患者，一审将该举证责任分配给医疗机构并无不当，某医 院关于提交病历资料真实性的责任分配给某医院不符合法定程序的上诉理由不 能成立。《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定，患者死亡，医患双方当 事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸 检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签 字。据此，医患纠纷发生后，医方作为专业医疗机构，为查明患者死因，在建 议患者近亲属进行尸检的同时，应当依法完善患者近亲属签字同意尸检的相关 工作。本案患者近亲属由开始的不接受尸检到后来同意尸检的转变过程中，某 医院未依法取得患者近亲属书面同意尸检的签字并及时跟进尸检相关事宜，推 动尸检程序的进行。一审认定某医院对本案未行尸检导致鉴定不能的法律后果 存在过错并无不当。本案因病历系后期打印导致相关鉴定不能及未行尸检的责 任在于某医院，一审认定某医院应承担刘某英、周某因患者周某法死亡造成的 各项损失的全部赔偿责任并无不当，本院予以维持。某医院关于认定某医院承 担全部责任不具有公平合理性的上诉理由不能成立。综上所述，某医院的上诉 请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。 安徽省淮北市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七
十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。
【法官后语】
侵权责任法第五十八条规定三种情形下推定医疗机构存在过错，该规定基 本被民法典第一千二百二十二条承继。此种情形下推定医疗机构存在过错是不 可推翻的过错推定，在此确定损害赔偿责任时是否需根据医疗机构过错的手段、 方式、后果等综合因素及适用原因力规则确定赔偿责任比例。损害赔偿份额的
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确定主要考虑过错及原因力大小两个因素，在医疗机构存在隐匿或拒绝提供病 历资料及遗失、伪造、篡改、违法销毁病历资料的情形下，因医疗机构过错致 使专业的医疗损害鉴定不能，而医疗损害中的原因力大小往往无法通过普通的 生活经验知识或逻辑推理去判断，在此情形下，如患者一方并没有过错而不能 适用过失相抵规则的情况下，应不再考虑原因力规则，直接判断医疗机构对患 者损失承担全部赔偿责任。
本案主要探讨《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条第二项、第 三项，法院在司法实践中如何适用原因力规则对侵权赔偿责任份额进行划分。
(一)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。即在诉讼中，医方手中 持有与纠纷有关的重要病历资料，却故意将其隐藏起来，患方和法院都难以发 现，或医方直接将与纠纷有关的病历资料握在手中，却明示不提交法庭。《医 疗事故处理条例》明确医疗机构具有保管病历资料的义务，按服谁持有谁提供 的原则，如妨碍举证，则应该承担举证不能的责任。该规定旨在督促医疗机构 加强对病历资料的管理和保管工作，充分重视病历资料对病人日后治病中的重 要性。加强对医疗机构及其医务人员关于病例资料重要性的宣传，增强其认真 保管病历资料的意识。这样，不仅对患者日后继续治疗有所帮助，也对在日后 发生的纠纷中更好地维护医方利益有所裨益。
(二)伪造、篡改或者销毁病历资料。“伪造”,是指“假造”,如医方并 没有做此项检查，而病历资料中却出现了患者关于此项检查的检查结果和影像 资料；“纂改”即对病历资料中的内容进行改动，使其与真实情况不符；“销 毁”即破坏病历资料。
因在医疗纠纷中，病历资料对于案件事实的查明至关重要，尤其是事关鉴 定之时，医疗机构的上述行为往往致使鉴定不能，而医疗损害责任纠纷中，因 果关系等侵权构成要件大多无法通过日常生活法则及逻辑推理进行判断，在鉴 定不能的情况下，应由导致该后果的一方承担责任。考虑到医疗机构存在违法 行为及过错，患者存在损害事实，而两者之间的因果关系、原因力大小因医疗 机构的原因无法判断，则医疗机构应承担全部赔偿责任，在此应适用“全有或
二 、特殊侵权责任纠纷
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全无”原则，不再考虑原因力大小进行比例分配，事实上如法官在鉴定机构都 无法对原因力进行专业判断的情况下径行分析原因力有违公平原则亦难以说服 患方。
医学是一种不断探索的科学和实践，医学科学的高难度和人类身体构造的 复杂性决定了医疗行业的不易和艰辛。如何在医疗纠纷审判中即保护患者合法 权益又有效推进医学事业的进步和发展一直在考验着法律人的智慧。正确适用 《民法典》第一千二百二十二条看似加重医疗机构的责任，但从长远看有利于 推动医疗机构规范管理病案材料，既是对患方的负责亦是在出现医疗纠纷时保 护自身合法权益的有力证据，更对推动医疗保健水平、教学科研水平产生重要 推动力。
编写人；安徽省淮北市相山区人民法院 张婉璐
