| 说明：为了方便您参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。3.本表所涉内容系针对民间借贷纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。★特别提示★《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任。 | ||
| 当事人信息 | ||
| 原告（自然人） | 姓名：性别：男£ 女£出生日期： 年 月 日 民族：工作单位： 职务： 联系电话：住所地（户籍所在地）：经常居住地：证件类型：证件号码： | |
| 原告（法人、非法人组织） | 名称：住所地（主要办事机构所在地）：注册地/登记地：法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话： 统一社会信用代码：类型：有限责任公司£ 股份有限公司£ 上市公司£ 其他企业法人£事业单位£ 社会团体£ 基金会£ 社会服务机构£ 机关法人£ 农村集体经济组织法人£ 城镇农村的合作经济组织法人£ 基层群众性自治组织法人£ 个人独资企业£ 合伙企业£ 不具有法人资格的专业服务机构£ 国有£ （控股£参股£）民营£ | |
| 委托诉讼代理人 | 有£姓名：单位： 职务： 联系电话：代理权限：一般授权£ 特别授权 £ 无£ | |
| 送达地址（所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序）及收件人、电话 | 地址：收件人：电话： | |
| 是否接受电子送达 | 是□ 方式：短信 微信 传真 邮箱 其他 否□ | |
| 被告（自然人） | 姓名：性别：男£ 女£出生日期： 年 月 日 民族：工作单位： 职务： 联系电话：住所地（户籍所在地）：经常居住地： | |
| 被告（法人、非法人组织） | 名称：住所地（主要办事机构所在地）：注册地/登记地：法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：统一社会信用代码：类型：有限责任公司£ 股份有限公司£ 上市公司£ 其他企业法人£事业单位£ 社会团体£ 基金会£ 社会服务机构£ 机关法人£ 农村集体经济组织法人£ 城镇农村的合作经济组织法人£ 基层群众性自治组织法人£ 个人独资企业£ 合伙企业£ 不具有法人资格的专业服务机构£ 国有£ （控股£参股£）民营£ | |
| 第三人（自然人） | 姓名：性别：男£ 女£出生日期： 年 月 日 民族：工作单位： 职务： 联系电话：住所地（户籍所在地）：经常居住地： | |
| 第三人（法人、非法人组织） | 名称：住所地（主要办事机构所在地）：注册地/登记地：法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：统一社会信用代码：类型：有限责任公司£股份有限公司£上市公司£其他企业法人£事业单位£社会团体£基金会£社会服务机构£机关法人£农村集体经济组织法人£ 城镇农村的合作经济组织法人£基层群众性自治组织法人£个人独资企业£合伙企业£不具有法人资格的专业服务机构£国有£ （控股£参股£）民营£ | |
| 诉讼请求和依据 | ||
| 1.本金 | 截至 年 月 日止，尚欠本金 元（人民币，下同；如外币需特别注明）； | |
| 2.利息 | 截至 年 月 日止，欠利息 元； 计算方式：是否请求支付至实际清偿之日止：是£ 否£ | |
| 3.是否要求提前还款或解除合同 | 是□ 提前还款（加速到期）□/解除合同£否□ | |
| 4.是否主张担保权利 | 是□ 内容：否□ | |
| 5.是否主张实现债权的费用 | 是□ 明细：否□ | |
| 6.其他请求 | ||
| 7.标的总额 | ||
| 8.请求依据 | 合同约定：法律规定： | |
| 约定管辖和诉讼保全 | ||
| 1.有无仲裁、法院管辖约定 | 有□ 合同条款及内容： 无□ | |
| 2.是否申请财产保全措施 | 已经诉前保全：是□ 保全法院： 保全时间： 否□申请诉讼保全：是£ 否□ | |
| 事实和理由 | ||
| 1.合同签订情况（名称、编号、签订时间、地点等） | ||
| 2.签订主体 | 贷款人：借款人： | |
| 3.借款金额 | 约定：实际提供： | |
| 4.借款期限 | 是否到期： 是□ 否£约定期限： 年 月 日起至 年 月 日止 | |
| 5.借款利率 | 利率□ %/年（季/月）（合同条款：第 条） | |
| 6.借款提供时间 | 年 月 日， 元 | |
| 7.还款方式 | 等额本息□等额本金□到期一次性还本付息□按月计息、到期一次性还本□按季计息、到期一次性还本□按年计息、到期一次性还本□其他□ | |
| 8.还款情况 | 已还本金： 元已还利息： 元，还息至 年 月 日 | |
| 9.是否存在逾期还款 | 是□ 逾期时间： 至今已逾期否□ | |
| 10.是否签订物的担保（抵押、质押）合同 | 是□ 签订时间：否□ | |
| 11.担保人、担保物 | 担保人：担保物： | |
| 12.是否最高额担保（抵押、质押） | 是£否£担保债权的确定时间：担保额度： | |
| 13.是否办理抵押、质押登记 | 是□ 正式登记□ 预告登记□否□ | |
| 14.是否签订保证合同 | 是□ 签订时间： 保证人： 主要内容：否□ | |
| 15.保证方式 | 一般保证 □连带责任保证□ | |
| 16.其他担保方式 | 是□ 形式： 签订时间：否□ | |
| 17.其他需要说明的内容（可另附页） | ||
| 18.证据清单（可另附页） | ||
具状人（签字、盖章）：
日期：