— — 江某诉中国平安财产保险股份有限公司温岭支公司 意外伤害保险合同案
【案件基本信息】
1. 裁判书字号
浙江省温岭市人民法院(2012)台温民初字第753号民事判决书
2. 案由：意外伤害保险合同纠纷
3.当事人 原告：江某
被告：中国平安财产保险股份有限公司温岭支公司(以下简称平安保险公司)
一、人身保险 9
【基本案情】
2010年9月，原告江某等785名温岭市某中学学生以学校为单位向被告平安保 险公司投保团体意外伤害保险和健康保险，后由平安保险公司出具学生平安保险凭 证，其中江某的保险凭证号为NO.×××, 凭证载明险种名称为平安附加学生意外 伤害医疗保险(意外住院和门急诊)、平安附加疾病身故保险(疾病身故)、平安 住院安心健康保险(意外和疾病住院津贴)、平安学生意外伤害保险(意外伤害身 故和残疾),保险金额分别为10000元、10000元、10800元、40000元，保险期间 为自2010年9月1日零时起1年。2011年5月14日，金惠平驾驶的轿车与江某乘 坐的江武兵的摩托车相撞，导致江某受伤。经温岭市公安局交通警察大队认定，金 惠平、江武兵承担本次事故的同等责任，江某无责任。江某受伤后经台州骨伤医院 两次住院治疗19天及多次门诊治疗，共计花费医疗费23775.52元。2012年3月8 日，台州华鸿司法鉴定所出具台华司鉴所[2012]临鉴字第×××号鉴定意见书， 评定江某右股骨外侧髁骨骺线性骨折，构成十级伤残；右内踝骨骺线性骨折，构成 十级伤残。江某为此花费鉴定费1200元。事故发生后，金惠平、江武兵均未赔偿 原告经济损失。后江某持相应理赔资料要求平安保险公司理赔遭拒。
【案件焦点】
江某的残疾赔偿金数额如何确定。
【法院裁判要旨】
温岭市人民法院经审理后认为：原告江某履行了交纳保险费义务，被告平安保 险公司同意江某投保，并为江某签发了保险凭证，双方保险合同成立，平安保险公 司应当根据相关法律规定及保险合同的约定履行相应的理赔义务。平安保险公司认 可医疗费10000元，同意按60元/天的实际住院时间计算住院医疗津贴，故平安保 险公司应在平安附加学生意外伤害医疗保险范围内赔偿江某10000元，在平安住院 安心健康保险范围内赔偿江某1140元。保险条款中约定，按比例表所列给付比例 乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金，但该条款未经平安保险公司明确说明，对 江某不发生法律效力，平安保险公司不能依此免除责任。江某因交通事故受伤，并 经台州华鸿司法鉴定所按道交伤残标准评定为两个十级伤残，综合考虑设立学生平 安保险的本意、权利与义务的对等性等因素，对平安保险公司关于不应承担意外残
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中国法院2014年度案例 ·保险纠纷
疾赔偿保险金的辩解意见法院不予采纳，但本案系意外伤害保险合同纠纷，酌情确 认由平安保险公司按比例表中最低的七级伤残给付比例的10%,在平安学生意外伤 害保险范围内，承担意外残疾赔偿保险金4000元。此外，虽然江某花费鉴定费 1200元属实，但该费用不属于保险合同约定的赔偿项目，故对该费用本院不予支 持。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十一条，《中华人 民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条，《中华人民共和国保险 法》第十七条、第三十条的规定，判决如下：
一 、被告中国平安财产保险股份有限公司温岭支公司于本判决发生法律效力后 十日内支付给原告江某保险金15140元；
二 、驳回原告江某的其他诉讼请求。
【法官后语】
本案探讨的是在格式保险条款被认定无效后，如何运用合理期待原则确定江某 的残疾赔偿金额。
合理期待原则并不是一种普遍适用的解释原则，其适用要受到严格限制，必须同 时满足如下两个要件：首先，投保人不知道或应当不知道其所期待的保险风险不属于 保险责任范围。本案中，江某购买的是团体的意外伤害保险，其投保行为是其所在学 校作为单位与平安保险公司双方协商的结果，江某并未介入保险合同的磋商过程，而 仅依据学校的指示在交纳了保险费后与保险公司缔结了保险合同，在缔结保险合同 后，保险公司仅向江某交付了保险凭证，并未交付具体的保险条款，且保险合同约定 的七级以上的肢体伤残才属于残疾的定义超出了一般人对残疾的认识和理解范围，因 此，当被保险人因意外伤害构成残疾时，其应获得一定数额的保险赔偿金。现江某因 意外伤害构成了十级伤残，该保险风险符合投保人的合理期待，在保险人未就该免责 条款向投保人作出提示或明确说明的情况下，有理由相信投保人不知道十级伤残不属 于讼争保险合同的保险责任范围。其次，保险人未以适当的方式提示投保人注意并理 解免责条款。对于希望将某种特殊风险列为除外情形的条款，保险人负有以清晰、明 了的方式告知投保人的义务。保险合同集各领域专有技术和知识，其条款不仅涉及众 多深奥的保险专业知识，同时还夹杂着法律、精算、统计、医学等专有知识，这些保 险术语的专业化和技术化，并非一般投保人所能完全理解，客观上使保险人处于强势
一、人身保险
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地位，而一般情形下，投保人对购买保险的合理期待源于其日常生活常识和日常生活 经验的积累。对投保人来说，其投保的险种是意外伤害的残疾赔偿险，其就有理由相 信只要构成残疾就能获得相应的赔偿，保险人倘若未能以某种适当的方式提请投保人 注意并理解相关免责条款，投保人的合理期待就仍然存在。倘若投保人以提示或明确 说明的方式告知了投保人保险责任范围和免责事项，则保险人的说明行为就打破了投 保人的合理期待，那么,合理期待原则自无再适用的可能。
编写人：浙江省温岭市人民法院 陈泳滨
