——王某丽诉中国人民解放军某某医院医疗损害责任案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
福建省厦门市中级人民法院(2017)闽02民终3270号民事判决书 2.案由:医疗损害责任纠纷
3.当事人
原告(上诉人):王某丽
被告(被上诉人):中国人民解放军某某医院(以下简称某某医院) 【基本案情】
2015年3月24日,王某丽以左上前牙咬物不适就诊于某某医院。经检 查,+3腭侧近中有原充填物,充填物边缘有一低密影线,近髓,诊断为+3慢 性牙髓炎。建议+3行根管治疗术(RCT)后桩帽全冠修复。在进行根管治 疗过程中,根管挫折断针约1mm于王某丽牙床髓腔内。当日,王某丽预交 医疗费90元,治疗结束后未进行结算,某某医院出具的预交金凭据提
示“医保患者务必当天结算打印发票,否则按自费处理” 。2015年4月3 日,王某丽至某某医院要求取出左上前牙断针,但未能取出。2015年4
月17日,王某丽以要求做假牙为主诉就诊于厦门市口腔医院,厦门市口腔 医院诊断为+23牙体缺损,+2慢性根尖周炎,建议拔除+2修复体后评估是
否可保留,牙体会诊+3是否可治疗后保留。当日,王某丽支出医疗
费29.54元。2015年5月20日,王某丽因根管断针(器械分离)继续至厦门 市口腔医院接受治疗,支出医疗费512.89元(484.89元+28元)。至今,根 管断针仍留存于王某丽+3牙根部。
本案审理过程中,经某某医院申请,本院委托福建正泰司法鉴定中心 就某某医院对王某丽的诊疗行为是否存在过错,如存在过错,该过错与王 某丽损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。福建正泰司法 鉴定中心出具法医临床司法鉴定意见书(正泰司鉴〔2016〕临鉴字第865 号),分析认为:器械分离是根管治疗中可能出现的一个并发症,在临床上 的发生率10%以下。根管预备发生器械分离的原因:1.根管解剖的复杂
性,如弯曲、细小、钙化的根管,尤其是根尖部;2.现有器械设计上的局 限性;3.不当的操作技术。因此,在进行根管预备操作时应该仔细、谨慎 以预防器械分离的发生。王某丽2015年3月24日以“左上前牙咬物不适4 天”为主诉就诊于某某医院门诊部牙科,经检查后,诊断为+3慢性牙髓
炎,建议行根管治疗术(RCT)后桩帽全冠修复,上述医疗行为符合诊疗规 范。王某丽在进行+3根管预备时发生器械分离,如查证王某丽所陈述的 诊治医生在进行根管预备时存在一边操作一边与旁边他人聊天,则认为 某某医院对王某丽的诊疗行为存在医疗过错;该医疗过错与王某丽的钢 针折断并留置根管内的损害后果之间存在因果关系,为主要因素,参与度 拟为60%~80%。如果查证没有王某丽所陈述的诊治医生在进行根管预备 时存在一边操作一边与旁边人聊天的情形,则认为某某医院对王某丽的 诊疗行为不存在医疗过错。某某医院为此向福建正泰司法鉴定中心缴纳 鉴定费9300元。
王某丽2014年12月至2015年2月每月收入为3580元。 【案件焦点】
案涉医疗机构某某医院在本案诊疗过程中是否存在过错以及是否应
承担损害赔偿责任。
【法院裁判要旨】
福建省厦门市思明区人民法院经审理认为:根据鉴定意见书的分析, 某某医院对王某丽的诊断以及所采取的诊疗措施符合诊疗规范,在进行 根管治疗术的过程中导致断针留存于王某丽牙床中不排除系因医生在治 疗过程中与他人聊天导致的操作不当造成的。本案双方当事人均无法就 王某丽就诊当天是否存在医生与他人聊天的情形提供证据或反驳证据。 因王某丽系在某某医院接受治疗,所处场所并非其所能控制,且要求其在 接受治疗中仍注意证据留存明显超出对一般人的合理要求。鉴于王某丽 在接受治疗的过程中出现了发生概率低于10%的器械针头留存于根管的 后果,某某医院未能提供证据证明该后果系由于王某丽根管本身的复杂 性或者器械自身设计的局限性造成的,亦无法提供王某丽就诊当天治疗 情况的其他证据,根据公平原则和诚实信用原则,综合考虑当事人的举证 能力,认定某某医院应对器械针头掉落在王某丽牙床的后果承担50%的责 任。王某丽的损失为:医疗费632.43元、误工费7160元、交通费500元, 共计8292.43元。某某医院应承担50%的赔偿责任即4146.22元,还应承担 精神损害抚慰金2000元。
福建省厦门市思明区人民法院依照《中华人民共和国民法通则》第 一百一十九条,《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条, 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条、第十八条、第十九条、第二十条,《最高人民法院关于确定 民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条,《最高人民法院 关于民事诉讼证据的若干规定》第七条,《中华人民共和国民事诉讼
法》第六十四条第一款之规定,作出如下判决:
一、某某医院于本判决生效之日起十日内赔偿王某丽医疗费、误工 费、交通费、精神损害抚慰金共计6146.22元;
二、驳回王某丽的其他诉讼请求。
王某丽不服一审判决,提出上诉。福建省厦门市中级人民法院经审 理认为:鉴定意见并未明确王某丽在某某医院诊疗期间发生器械分离的 具体原因,依据该鉴定意见可认定本案器械分离的原因可能为根管解剖 的复杂性、现有器械设计上的局限性、不当的操作技术及主治医生存在 与他人聊天的情形。根据鉴定意见书中载明的王某丽病史,某某医院在 王某丽就诊时系通过检查及X-ray检查结果,诊断其为+3慢性牙髓炎并行 根管治疗手术。王某丽作为患者在某某医院接受治疗,某某医院作为医 疗机构对患者是否存在复杂性症状、器械设计上的局限性应具有相应的 注意义务。某某医院没有提供充分证据证明主治医生在行根管治疗手术 前,依据王某丽的相关检查结论,对可能存在的复杂情形及器械局限性进 行风险评估,且就相关风险向王某丽告知。结合鉴定意见无法排除某某 医院诊治医生在对王某丽进行根管预备时是否存在一边操作一边与他人 聊天的情形,及王某丽系在某某医院接受根管治疗时发生器械分离致使 针头掉落在牙床中的事实,本院认定某某医院在对王某丽行根管治疗时 没有尽到充分的注意义务,因其临床治疗行为导致针头掉落在王某丽牙 床中,涉案诊疗行为存在过错,且该过错与王某丽的损害后果存在因果关 系。某某医院应就其医疗行为所导致的后果承担赔偿责任。王某丽因讼 争事故造成的经济损失为8292.43元,某某医院应赔偿王某丽经济损失
8292.43元及精神损害抚慰金2000元。
福建省厦门市中级人民法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第 五十四条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百 七十条第一款第一项、第二项规定之规定,作出如下判决:
一、撤销厦门市思明区人民法院(2015)思民初字第13675号民事判 决第二项;
二、变更厦门市思明区人民法院(2015)思民初字第13675号民事判
决第一项为:某某医院于本判决生效之日起十日内赔偿王某丽医疗费、 误工费、交通费、精神损害抚慰金共计10292.43元;
三、驳回王某丽的其他上诉请求及其一审的其他诉讼请求。 【法官后语】
医疗侵权责任是以过错责任原则为主要归责原则。《侵权责任法》 第五十四条规定,患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有 过错的,由医疗机构承担赔偿责任。医务人员存在过错与否,判断的标准 是其是否达到了应当达到的注意程度。如果达到了应当达到的注意程度 就没有过错,反之则有过错。应当达到的注意程度,或者是法律、操作规 程等所明确要求的,或者是作为一个诚信善意之人的行为所要求的。医 务人员在从事诊疗活动时,应该给予高度的谨慎和注意,以避免给他人造 成不应有的危险获损害的责任。医疗活动注意义务包括一般注意义务和 特殊注意义务。一般注意义务是指医务人员在医疗服务过程中对患者的 生命与健康利益的高度责任心,对患者人格尊重,对医疗服务工作的敬
业、忠诚和技能追求上的精益求精。特殊注意义务,是指在具体医疗服 务过程中,医务人员对每一环节的医疗行为所具有的危险性加以注意的 具体要求。
由于医疗纠纷案件具有高度的专业性,关于医疗机构是否存在过错, 在目前关于医疗损害赔偿案件的审判实践中,往往通过医疗鉴定来判决 医疗行为是否存在过错。因此,在很大程度上,鉴定结论决定了案件的结 果。本案中,患者在医疗机构就诊时,造成针头掉落在牙床中的事实。其 损害后果是客观存在的。根据福建正泰司法鉴定中心出具的法医临床司 法鉴定意见书,器械分离是根管治疗中可能出现的一个并发症,在临床上 的发生率10%以下。根管预备发生器械分离的原因:1.根管解剖的复杂
性,如弯曲、细小、钙化的根管,尤其是根尖部;2.现有器械设计上的局 限性;3.不当的操作技术。因此,在进行根管预备操作时应该仔细、谨慎
以预防器械分离的发生。王某丽2015年3月24日以“左上前牙咬物不适4 天”为主诉就诊于一七四医院门诊部牙科,经检查后,诊断为+3慢性牙髓 炎,建议行根管治疗术(RCT)后桩帽全冠修复,上述医疗行为符合诊疗规 范。王某丽在进行+3根管预备时发生器械分离,如查证王某丽所陈述的 诊治医生在进行根管预备时存在一边操作一边与旁边他人聊天,则认为 某某医院对王某丽的诊疗行为存在医疗过错;该医疗过错与王某丽的钢 针折断并留置根管内的损害后果之间存在因果关系,为主要因素,参与度 拟为60%~80%。如果查证没有王某丽所陈述的诊治医生在进行根管预备 时存在一边操作一边与旁边人聊天,则认为某某医院对王某丽的诊疗行 为不存在医疗过错。该鉴定结论是以假设的情形陈述各种可能,实际并 未明确医疗机构存在何种的过错。
在鉴定机构未明确医疗机构的具体过错情形下,人民法院在审判中 可结合具体的诊疗行为及患者所受的损害来判断医疗机构存在的过错。 本案患者因行根管治疗术(RCT),在进行+3根管预备时发生器械分离,致 使针头留存在患者牙床中。鉴定意见已明确器械分离是根管治疗中可能 出现的一个并发症,在临床上的发生率10%以下,故医疗机构在行根管治 疗时应给予高度的谨慎和注意,以避免该并发症的发生。患者行根管治 疗手术前,已对患者进行了相关检查,医疗机构在进行治疗前,应依据检 查结论对患者可能存在的复杂情形进行风险评估,且就相关风险向患者 告知。本案中医疗机构均没有提交上述情形的证据。鉴于患者在医疗机 构就诊时处于相对的弱势地位,不可能对整个就诊过程进行录音录像。
本案中诊治医生是否存在一边操作一边聊天的情形,不宜由患者来承担 举证责任。因此,结合针头因断裂留存在患者牙床中的事实,可推定医疗 机构存在过错,应对患者所遭受的损害承担赔偿责任。
编写人:福建省厦门市中级人民法院 袁爱芬
