——汤花等诉人寿保险灌南公司人身保险合同纠纷案
【案件基本信息】 1.裁判书字号
江苏省连云港市中级人民法院(2015)连商终字第00426号民事判决 书
2.案由:人身保险合同纠纷 3.当事人
原告(被上诉人):汤花、王某某
被告(上诉人):人寿保险灌南公司 【基本案情】
2006年11月3日,汤花作为投保人与人寿保险灌南公司签订个人保险 投保单及保险合同,保险单载明:被保险人王某某,险种名称为康宁终身 保险,保险金额20000元,保险期为终身。2007年9月29日,汤花又作为投 保人与人寿保险灌南公司签订个人保险投保单,保险单载明:被保险人王 某某,险种名称为康宁终身保险,保险金额20000元,缴费时间20年。《保 险条款》约定,被保险人在本合同生效(或复效)之日起一百八十日后初 次发生、并经二级以上(含二级)医院确诊患重大疾病时,本公司按基本





保额的二倍给付重大疾病保险金,重大疾病保险金给付责任即行终止;重 大疾病包括癌症在内,癌症是指组织细胞异常增生且有转移特性的恶性 肿瘤或恶性白细胞过多症,经病理检验确定符合国家卫生部《国际疾病 伤害及死因分类标准》归属于恶性肿瘤的疾病,但下述除外: (1)第一期 何杰金氏病; (2)慢性淋巴性白血病; (3)原位癌; (4)恶性黑色素瘤以外的 皮肤癌。
2006年8月21日,王某某因皮肤紫癜入淮安市第一人民医院治疗,9
月4日出院诊断为“骨髓增生异常综合征(RAI)?”。2006年10月23日,王 某某再次入住淮安市第一人民医院,11月14日出院诊断为ITP(特发性血 小板减少性紫癜)。2015年1月12日,王某某被淮安市第一人民医院诊断 为“骨髓增生异常综合征(MDS)” 。同年6月2日,人寿保险灌南公司给付 王某某住院医疗补偿保险金3580.61元。事后,王某某向人寿保险灌南公 司申请索赔,被该公司以保险事故不属于合同约定的责任范围为由拒绝, 并将退还两份保险合同的所交保费。
另查明:世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》
(ICD)有一百多年的发展历史,其间根据医学发展做过多次修订,本案审 理时现行有效的第10版(ICD-10)是在1983年开始修订的,自1993年1月1 日起生效(目前最新修订的第11版已于2018年6月18日在世界卫生组织官 网公布)。我国政府于2001年采用了世界卫生组织《疾病和有关健康问 题的国际统计分类》 (ICD-10),国家卫生部《国际疾病伤害及死因分类 标准》的内容与ICD-10一致。2012年,中国人寿保险股份有限公司对
《康宁终身保险条款》作出修订,在其《国寿康宁终身重大疾病保
险(2012版)利益条款》中,直接引用ICD-10对恶性肿瘤予以界定。根
据ICD-10的规定,骨髓增生异常综合征(MDS)归属于“动态未定或动态未 知的肿瘤”,未列入“恶性肿瘤”范畴。但根据近年来的医学研究成果, 目前医学界已经取得广泛共识,该类疾病的医学专家认为MDS为异质性髓 系克隆性疾病,性质属恶性肿瘤。在汤花投保过程中,人寿保险灌南公司





未向其提供保险条款引用的国家卫生部《国际疾病伤害及死因分类标 准》或世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》 (ICD- 10),更未就此标准向其作出详尽解释。
【案件焦点】
1.涉案保险合同的效力状态确定;2.骨髓增生异常综合征(MDS)是否 属于涉案保险合同的承保范围。
【法院裁判要旨】
灌南县人民法院经审理认为:汤花与人寿保险灌南公司之间的保险 合同关系系双方真实意思表示,不违反国家法律、行政法规的强制性规 定,合法有效,双方均应按照保险合同约定全面履行各自的义务。王某某 在2006年9月4日经淮安市第一人民医院诊断为“骨髓增生异常综合征
(RAI)?”,其在当年10月23日再次入住淮安市第一人民医院治疗,11月14 日出院诊断显示为ITP(特发性血小板减少性紫癜),首次治疗不能确诊, 再次治疗已排除其患有骨髓增生异常综合征,直至2015年1月12日方被淮 安市第一人民医院诊断为骨髓增生异常综合征(MDS),即白血病,故结合 其投保保险时间等情况,其不符合保险合同约定等带病投保情形,人寿保 险灌南公司应按合同的约定向王某某支付保险金80000元。人寿保险灌 南公司提出被保险人属带病投保,不属人寿保险灌南公司承保范围,经
查,被保险人在订立保险合同时并未确诊患有重大疾病;且汤花、王某某 从2006年交纳保险费至2015年,人寿保险灌南公司并未提出异议,至2015 年1月王某某确诊为患有重大疾病,人寿保险灌南公司又以王某某是带病 投保为由拒绝给付保险金,有违诚信原则,不予采信。人寿保险灌南公司 提出已退还保费、要求解除保险合同,因保险合同合法有效,且汤花、王 某某拒绝解除合同,故不予采信。
据此,江苏省灌南县人民法院依据《中华人民共和国合同法》第六 十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第三





十一条第一款第二项之规定,作出如下判决:
一、人寿保险灌南公司于判决生效起十日内支付王某某康宁终身保 险金80000元;
二、驳回汤花要求人寿保险灌南公司支付保险金的诉求。
人寿保险灌南公司不服一审判决,向江苏省连云港市中级人民法院 提起上诉。江苏省连云港市中级人民法院经审理认为:第一,关于涉案保 险合同的效力状态问题。汤花为其子王某某向人寿保险灌南公司投保
了“康宁终身保险”,该保险合同是当事人真实意思表示,且不违反法律 法规的强制性规定,合法有效,各方均应按约履行合同权利义务。人寿保 险灌南公司主张汤花在投保时未履行如实告知义务,该公司已经通知其 解除合同,故不承担赔偿和给付保险金责任,但涉案保险合同成立已超过 二年,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者 给付保险金的责任。第二,关于骨髓增生异常综合征(MDS)是否属于涉案 保险合同的承保范围问题。汤花、王某某主张MDS属于恶性肿瘤且在涉 案保险合同的承保范围内,人寿保险灌南公司则主张MDS不属于恶性肿瘤 且不在涉案保险合同的承保范围内,这一问题的实质是如何妥善解释涉 案保险条款,可从以下两个方面分别展开分析:
一方面,基于不利解释原则,如果骨髓增生异常综合征(MDS)的性质 有两种以上解释,人民法院应当作出有利于被保险人的解释。在涉案保 险条款注释5引用的国家卫生部《国际疾病伤害及死因分类标准》或世 界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》 (ICD-10)中,受当 时医学水平限制,虽未将骨髓增生异常综合征(MDS)归入“恶性肿瘤”项 下,但又将其性质界定为“动态未定或动态未知的肿瘤”,对其是否属于 恶性肿瘤未作定论;同时,保险条款亦未将MDS列入免责范围。而专家意 见表明,随着医学研究的深入,目前医学界已经普遍认知MDS属于恶性肿 瘤。现保险人与被保险人对MDS究竟是否属于恶性肿瘤各执一词,并各自





援引了ICD-10的分类或医学专家意见为己方观点提供支持,均有一定依 据,故涉案保险条款注释5作为格式条款存在两种以上解释,其中被保险 人王某某主张MDS属于恶性肿瘤且在涉案保险合同的承保范围内,该主张 有利于被保险人,故予以采纳。
另一方面,基于合理期待原则,投保人汤花有正当理由对被保险人王 某某患有MDS时可获得保险理赔怀有合理期待,故应以此为出发点对保险 合同予以解释。合理期待原则认为,当保险合同当事人就合同内容的解 释发生争议之时,应以投保人或被保险人对于合同缔约目的的合理期待 作为出发点对保险合同进行解释,即使保单中严格的条款术语并不支持 这些期待。合理期待原则是诚实信用原则和合同自由原则的自然延伸和 逻辑结果,而诚实信用原则、合同自由原则均为我国保险法基本原则。
本案中,因涉案保险条款系由保险人单方制定,且保险条款注释5及其引 用的ICD-10均具有较强的专业性,投保时保险人未向投保人提供ICD-10, 更未就专业术语向其作出详细解释,故汤花作为普通保险消费者在投保 时很难准确理解保险条款注释5的真实含义,而其主观上并无过错。汤花 在购买涉案“康宁终身保险”时,其缔约目的之一显然在于为被保险人 王某某患有重大疾病时提供保障,鉴于MDS属于日常意义上的重大疾病, 当代医学研究也揭示了MDS应归属于重大疾病中的癌症,并且MDS不
在“康宁终身保险”免除保险责任的范围内,故汤花将MDS理解为保险条 款约定的重大疾病并期待保险理赔,具有客观合理性。在投保人与保险 人对保险条款的理解发生争议时,本院基于合理期待原则采纳投保人一 方的解释,即MDS属于涉案保险条款所约定的重大疾病且在涉案保险合同 的承保范围内。
据此,江苏省连云港市中级人民法院依照《中华人民共和国保险
法》第五条、第十一条第二款、第十六条第三款、第三十条,《中华人 民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项的规定,作出如下 判决:





驳回上诉,维持原判。 【法官后语】
1983年,世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》
(ICD)开始了第10版修订,并自1993年1月1日起生效,我国政府于2001年 采用了ICD-10规定内容,重大疾病保险合同条款也遵循上述标准对重大 疾病范畴进行了界定。囿于当时医疗水平和医学发展情况的限制,一些 疾病虽然符合重大疾病的实质条件,但却未被明确列入该重大疾病,从而 引发本案的保险理赔纠纷。针对本案骨髓增生异常综合征(MDS),ICD-10 标准将其归属于动态未定或动态未知的肿瘤,未明确列入“恶性肿
瘤”范畴,但近年来的医学研究成果表明,目前医学界主流观点认为MDS 为异质性髓系克隆性疾病,性质属于恶性肿瘤。因此,该疾病是否属于保 险合同约定的重大疾病范畴,对本案处理至关重要。争论观点如案例中 所述,主要为两种:一种意见认为保险合同条款系同等引用ICD-10标准而 未将MDS明确列入恶性肿瘤范畴,不属于保险理赔范围;另一种意见认为 近年来权威研究成果已显示MDS属于恶性肿瘤。
笔者赞同第二种意见。首先,MDS属于较为复杂罕见的医学疾病,对 该种疾病的理解必然经历一个不断修正和完善的过程,从而才能作出客 观准确的判断,将MDS界定为恶性肿瘤遵循了认识过程的客观规律,符合 医学界疾病分类研究的最新权威成果,对于推动医学发展具有重要意
义。其次,法律具有天然的滞后性,不可能时刻反映社会变化,ICD-10制 定于1983年,30多年未作修改,可想而知,其必然大大滞后于同时期医学 研究的发展,而近年来的权威医学研究成果已将MDS归于恶性肿瘤范畴, 通过法律解释的形式将MDS列入保险合同约定的重大疾病承保范围,有助 于克服法律滞后性所造成的权益受损问题,也符合人类社会发展的方
向。因此,本案两审法院审判组织不局限于保险合同条款字面含义限制, 坚持以符合社会发展进步方向为原则,妥善平衡当事人双方利益,通过对 保险合同格式条款进行合法和合目的性的解释,将医学界取得的权威研





究成果应用于司法实践之中,实现了对当事人合法权益的充分有效保护, 能够让当事人在司法案件中真正感受到公平正义。
编写人:江苏省连云港市灌南县人民法院 李迎春