——于某诉中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷案
【案件基本信息】 1.裁判书字号
北京市第一中级人民法院(2017)京01民终2063号民事判决书 2.案由:人身保险合同纠纷
3.当事人
原告(上诉人):于某
被告(被上诉人):中国平安人寿保险股份有限公司(以下简称平安人 寿公司)
【基本案情】
2011年12月8日,于某与平安人寿公司签订《人身保险合同》一份, 主险为安行两全(934),保险期间为15年,交费年限为8年,基本保险金额/ 份数/档次为914元,保险费为863元;附加险为安行意外(935),保险期间 为15年,交费年限为8年,基本保险金额/份数/档次为400000元,保险费51 元,于某的保费已经交至2016年7月9日。二审补充查明,于某于2011年12 月29日在平安人寿公司出具的倍保安行保障计划确认书上签字。该确认 书主要载明以下内容:我公司电话销售人员已将本保险条款的相关内容 告知您并征得您的同意。为充分保障您的权益,请您认真阅读条款内容, 尤其是免责条款部分。请您注意,根据合同约定,我公司如果未能收到您 的保费,保险合同不成立,公司不承担合同约定的保险责任。现请确认您 的保障内容、交费信息及授权声明。平安附加倍保安行意外伤害保险条 款中有关于被保险人遭受意外伤害的详细规定。
2015年11月29日,于某在工地工作时摔伤。于某向保险公司申请理 赔时,中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司于2016年5月30日,委 托北京中正司法鉴定所进行鉴定,北京中正司法鉴定所出具《鉴定意见 书》,鉴定意见为:“ (一)被鉴定人于某的目前情况不符合保险公司《人 身保险残疾程度与保险金给付比例表》之规定; (二)依据《人身保险伤 残评定标准》之规定,被鉴定人于某中度智力缺损、右侧偏瘫肌力Ⅳ
级、腰部功能受限的伤残程度分别属于四级、七级、九级。”于某认可 《鉴定意见书》当中第二项结论,不认可第一项结论。二审期间,北京中 正司法鉴定所的鉴定人员出庭对该所出具的中正司法鉴定所(2016)临鉴 字第1143号司法鉴定意见书进行了说明,鉴定人员称鉴定意见的两项结
论是基于于某的病情分别依据《人身保险残疾程度与保险金给付比例
表》与《人身保险伤残评定标准》而得出的,其中第二项鉴定结论中于 某的伤残程度与《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所列明的 伤残等级无对应关系。
【案件焦点】
本案的争议焦点为涉案的《平安附加倍保安行意外伤害保险合同》 中按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》给付保险金的约定是否 属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责 任的条款”。
【法院裁判要旨】
北京市昌平区人民法院认为,于某与平安人寿公司签订的保险合同 系双方当事人的真实意思表示,未违反法律、行政法规的强制性规定,应 为合法有效。于某工地摔伤确系意外伤害。本案的争议焦点为于某请求 的意外伤残保险金可否获得支持。
本案中,于某的伤残程度均不符合保险合同约定的《残疾程度与给 付比例表》中的任意一项,故于某的诉讼请求没有合同依据,一审法院不 予支持。北京市昌平区人民法院依据《中华人民共和国保险法》第二条 之规定,作出如下判决:
驳回原告于某的诉讼请求。
后原告上诉。北京市第一中级人民法院认为,本案的争议焦点为涉 案的《平安附加倍保安行意外伤害保险合同》中按《人身保险残疾程度 与保险金给付比例表》给付保险金的约定是否属于《中华人民共和国保 险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款” 。对此,北京 市第一中级人民法院认为上述约定条款不属于《中华人民共和国保险
法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款” 。理由如下:根
据《中华人民共和国保险法》第十一条第一款的规定可知,保险合同的 订立应兼顾投保人与保险人的利益,合理分担各方的权利义务。人身意 外伤害保险合同中,关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残,由保 险人进行不同额度赔付的约定,即为保险合同公平原则的体现。
本案中,依据平安附加倍保安行意外伤害保险条款约定可知,该条款 将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应,是 给付伤残保险金的条件及相应的保险金计算方式,是平安人寿公司的保 险责任,并未排除投保人、被保险人或者受益人依法应享有的权利,亦未 在平安人寿公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与 损失,故该条款的约定内容不属于《最高人民法院关于适用〈中华人民 共和国保险法〉若干问题的解释(二)》 (以下简称《保险法司法解释
二》)第九条规定的“比例赔付或者给付”,不应当认定为免除保险人责 任的条款。因此,于某的上诉理由于法无据,法院不予支持。
北京市第一中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一 百七十条第一款第(一)项之规定,作出如下判决:
驳回上诉,维持原判。 【法官后语】
人身意外伤害保险合同中通常会约定“被保险人发生意外伤害保险 事故导致身体残疾的,按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》
(以下简称《给付比例表》)给付残疾保险金”的条款。对于该条款,笔 者认为其不属于《保险法司法解释二》第九条第一款所规定的“免除或 者减轻保险人责任”的比例赔付条款,保险人不需要特别的提示、说明, 条款即生效,理由如下:
第一,判断保险合同的格式条款是否属于保险免责条款,应以保险人 需要承担保险责任为条件。保险责任是指保险人按照保险合同约定所承
担的赔偿或者给付保险金的责任。非保险责任是指不在保险合同约定的 保险责任范围内发生的风险。责任免除是指保险人限制或者免除保险责 任的范围。三者的关系是保险合同界定了保险责任,保险责任以外的所 有风险称为非保险责任,而在保险责任范围内,保险人根据合同约定或法 律规定免除应当承担的责任的成为责任免除。“按照《给付比例表》给 付残疾保险金”条款系规定在合同中的“保险责任”项下,其意在明确 保险人承担保险责任的范围和保险金给付标准,而非免除保险人责任。
第二,《给付比例表》最早源于中国人民银行于1998年7月11日颁布 的“关于下发《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的通知”,该 通知规定下发《给付比例表》的目的是“规范保险公司人身保险残疾程 度的核定,便于产品开发,有利于费率测算”,且该通知要求“各保险公 司新报备的险种条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例必须按照人 身保险残疾程度与保险金给付比例表执行” 。可见,制定《给付比例
表》是为了“规范保险公司人身保险残疾程度的核定,维护被保险人利 益”,而非免除保险公司的赔偿责任。
第三,“按照《给付比例表》给付残疾保险金”的条款,体现了被保 险人因意外伤害导致的伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少 的相互对应。这种约定,不仅兼顾了保险人与被保险人双方的利益,也反 映了保险风险由众多投保人分担,对受到特定风险损害的投保人予以救 济的保险功能,并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当 承担的风险与损失,不属于免责条款。若将《给付比例表》认定为免责 条款,将会导致该类型保险合同的被保险人伤残程度无论轻重均得到等 额赔偿,违反了《保险法》第十一条公平原则的要求,亦不符合《保险
法》第十七条第二款、《保险法司法解释二》第九条规定的本意。
第四,“按照《给付比例表》给付残疾保险金”的条款,并非《保险 法司法解释二》第九条第一款所规定的比例赔付条款。为明确《保险
法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”的范围,《保险
法司法解释二》第九条对属于“免除保险人责任的条款”的情形进行了 列举式规定。正确识别相关保险条款是否属于《保险法司法解释二》第 九条第一款所列举的比例赔付或给付条款,既要看相关保险条款中是否 含有“比例赔付或给付”字样,更要分析该条款的内容是意在“确
定”保险人的保险责任范围,还是“免除”保险人的保险责任。如前所 述,“按照《给付比例表》给付残疾保险金”的保险条款仅仅是为了确 定保险人承担保险责任的范围和相对应的保险金支付标准,因此,该条款 不属于司法解释所列举的免除保险人责任的比例赔付或给付条款。
编写人:北京市第一中级人民法院 杨玉清 习亚伟
